進行がん患者のがん関連倦怠感に対する デキサメタゾン8mg内服

⇒食欲がなくても、水分はしっかりとるようにして下さい。 倦怠感

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進行がん患者のがん関連倦怠感に対する
デキサメタゾン8mg内服、
または、デキサメタゾン6.6mg注射の
多施設共同第Ⅱ相試験

進行がん患者のがん関連倦怠感に対するデキサメタゾン8mg内服、 または、デキサメタゾン6.6mg注射の多施設共同第Ⅱ相試験

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進行がん患者のがん関連倦怠感に対する
デキサメタゾン8mg内服、
または、デキサメタゾン6.6mg注射の
多施設共同第Ⅱ相試験

○がん診療連携拠点病院等の整備に関する新指針における緩和ケア関連の主要項目について／編集部
○
○基礎医学セミナー 第10回

○リレーエッセイ―“痛み”の周辺から―（26）

○書籍紹介
『WHOガイドライン：病態に起因した小児の持続性の痛みの薬による治療』世界保健機関 編，武田文和 監訳
○海外論文紹介
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赤沼直毅／藤澤陽子／岡本英輝／田口奈津子
○書評
『現場に学ぶ緩和ケア 聖路加国際病院看護師の実践』林章敏 監，聖路加国際病院緩和ケア病棟看護師 編著

軽くするために、デキサメタゾン(ステロイド)を投与します。 お薬名/○日目

「目的」がん関連倦怠感（cancer-related fatigue；CRF）は，進行がん患者において最もよく知られた症状である。しかし，これまでに十分な研究はされてきていない。今回の前向き無作為化二重盲検プラセボ対照研究の最も重要な目的は，CRFにおけるデキサメタゾンとプラセボの効果を有効性の確立された評価尺度により比較することである。
「対象と方法」対象は，CRFに関連する症状（だるさ，痛み，嘔気，食欲不振，抑うつ，不安，不眠）が3つ以上あり，エドモントン症状アセスメントスケール（ESAS）10項目の平均が4以上である進行がん患者とした。患者は，14日間のデキサメタゾン4mg1日2回内服もしくはプラセボ内服のどちらかに無作為に割り付けられた。研究は二重盲検で行われ，プライマリーエンドポイントはFunctional Assessment of Chronic Illness Therapy Fatigue（FACIT-F）サブスケールのベースラインからday 15における変化とした。

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デキサメタゾン8mg内服、
または、デキサメタゾン6.6mg注射の
多施設共同第Ⅱ相試験

提供している医師の 40％が倦怠感の治療にこれを使用していると報告し、その 80％

1次性倦怠感は腫瘍自体による症状が主であるため、基本的には対症療法が中心となる。一方で2次性倦怠感は電解質異常や薬剤性、貧血、抑うつ、睡眠障害等が原因であるため、それらの補正や中止、治療により症状改善が図れる可能性がある。例えば、化学療法に起因する嘔吐や下痢等による電解質異常では制吐剤や止瀉薬の使用、および電解質補正等により症状が改善される可能性があり、また、薬物療法に加え、環境整備やNST等のチーム介入により改善できる因子も存在する。一方で、抗うつ剤や睡眠障害を改善させるための睡眠導入剤、睡眠薬等はそれ自体が倦怠感を引き起こす可能性があるため、安易な使用には注意が必要である。CRFの原因が睡眠障害である場合には、CRFの改善を目的とした睡眠障害の改善に対する非薬物療法も報告¹²⁾されており、リラグゼーションや適度な運動等を併せて取り入れることが睡眠障害の軽減につながり結果的にCRFの軽減につながる。
CRFに対する薬物療法としては精神刺激薬であるメチルフェニデート¹³⁾やペモリン¹⁴⁾、デキサメタゾン等のステロイド¹⁵⁾の使用が海外を中心に報告されている。メチルフェニデートは倦怠感が強いほどその有効性は高いとの報告¹⁶⁾もあり、緩和ケア病棟や多くの緩和ケア医にも使用されてきた薬剤であるが、本邦ではナルコレプシーにのみ適応となっており、CRFに対する適応はない。また、適応による流通制限もありCRFに対して安易に適応し難い状況である。ペモリンは適応外（本邦での適応は軽症うつ病、抑うつ神経症、ナルコレプシー）となるが、本邦でも使用可能な精神刺激薬である。しかし、メチルフェニデートほどの効力はなく、また、肝障害の発現には注意が必要である。ステロイドに関しては本邦でもCRFに対して広く経験的に用いられている。一般的にはベタメタゾン（リンデロン^®）注を4mg/日程度で開始し、効果がなければ数日で中止、効果が得られれば効果の得られる最低用量まで漸減して継続といった方法が実臨床では用いられているが、その投与量や投与期間については確立されておらず、長期投与における比較試験でのエビデンスはない。一方、漢方薬である補中益気湯や十全大補湯のCRFに対する有効性も報告^17,18)されているが、エビデンスとして確立したものではない。また、マルチビタミン等のサプリメントの効果に関してはCRFに対するその有用性は示されていない¹⁹⁾。

体力温存法は、活動と休息のバランスをとりながら、エネルギーを節約する方法です。倦怠感の少ない時間帯を認識し、その時間帯に優先順位の高い活動を行うことで、患者が持続可能な活動を続けるのに役立ちます。気分転換やリラックスに関しても、個々の好みや感じ方に合わせてアプローチすることが大切です。

全身倦怠感、食欲不振が強くなってくる。これらに対してコルチコステロイド

カウンセリングや運動療法、体力温存法、気分転換やリラックスが効果的です。患者と家族とのコミュニケーションを通じて目標を設定し、症状の軽減を図ることが重要です。運動療法は特に有効性が高く、心肺機能の改善や気分の向上、睡眠の改善に寄与します。ただし、リスクを検討して適切な運動量を決定する必要があります。

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また、悪心・嘔吐、食欲低下、倦怠感の程度について患者日誌を用いて評価した。主

治療可能な原因が複数存在する可能性があります。疼痛や睡眠障害、抑うつ、貧血、代謝異常、薬剤性、脱水、感染症、併存疾患などが倦怠感の原因となり得ます。特に注意が必要なのは、治療可能な原因が時間とともに変化することがあり、継続的な評価が求められる点です。

がん患者の倦怠感は，“がん関連倦怠感（Cancer Related Fatigue ..

がん患者が自覚しにくく医師に訴えにくい傾向があります。そのため、医療者は初診時や治療中、必要に応じて倦怠感の有無や重症度を評価することが推奨されています。倦怠感の表現は様々で、「だるい」以外にも「おっくう」「疲れやすい」「動きたくない」などが含まれ、質問する際には慎重なアプローチが必要です。評価にはNRS（numerical rating scale）を使用し、10段階で倦怠感の程度を評価します。

[PDF] A2-① 他の症状管理「がん終末期に対するステロイド」

改善可能な病態に対する治療から始まります。一次的な倦怠感に対しては薬物療法や非薬物療法が検討されます。海外では精神刺激薬メチルフェニデートが倦怠感に対する薬物療法として研究されていますが、日本ではナルコレプシーの適応しかなく使用は制限されています。代わりに、ステロイドが倦怠感に対する最も広く使用される薬物となっています。

用は熱感2件、下痢1件、全身倦怠感1件であった。 注）本剤の承認用量は1回1アンプル（1mL）である。 18

倦怠感は一次的倦怠感と二次的倦怠感に区分されます。一次的倦怠感は腫瘍自体によるもので、サイトカインが関与している可能性がありますが、その病態生理はまだ充分に解明されていません。一方、二次的倦怠感は貧血や電解質異常、感染、薬剤などが原因となっています。

中でも、コルチコステロイド（薬物名：ベタメタゾン、デキサメタゾンなど）は、がん悪液質に

進行がん患者において最も頻繁に報告される症状であり、複数の研究によりその有病率は60～90%とされています。この倦怠感は身体的、精神的、認知的な疲労感を含む広範で持続的な苦痛を伴うものであり、「がんやがん治療に関連した、通常の機能を妨げるような極度の疲労」として定義されています。

倦怠感は、全身の感覚が盛り込まれた主観的で不快な症状であり、重度で ..

ステロイドが選択できない、精神症状のリスクが少ないときに選択されます。

★倦怠感や眠気が強い時（処方できる医師は限定されています。緩和ケアチームに依頼してください。）

リタリンが処方できない状態にあり、ベタナミンはその代替薬です。

リタリンは、倦怠感と、オピオイド投与中の患者の眠気を改善するある程度の根拠がありますが、「食欲亢進作用」はしめされていません。全身倦怠感がより優勢な病像の時には選択になりうる程度です。10％前後で過覚醒症状（不安、不眠、不穏）を生じます。若年者で全身状態が良ければ問題はないですが、高齢者、肝不全などではではリスク高くなります。動悸・不整脈リスクがあります。経験的には、「相性の良い人には良い、まずくすると不穏になる」薬剤です。

ベタナミンについて詳細なデータはありません。

倦怠感は1 日目投与群でより頻度が高かった。また，食欲不振と倦怠感に関しては ..

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一般病棟に入院中の緩和ケアを受けている進行がん患者、または、緩和ケア病棟に入院中の進行がん患者のうち、中等度以上｛Numeric Rating Scale(NRS)4以上｝の倦怠感を有する患者に対する、デキサメタゾン内服8mg 7日間投与、または、デキサメタゾン静注6.6mg 7日間投与の有効性を示すこと

全身性エリテマトーデス（SLE）は、発熱や倦怠感、痛みを伴う関節炎、頬 ..

副腎ステロイドは選択できないが、蛋白同化ステロイドは選択できるとき、理論上はヒスロンという選択肢があります。日本では、ヒスロンHは保険適応が乳がん・子宮がんなど特殊なことと、致命的な血栓症の副作用がありますので、実際は一般的ではありません。

・発熱による苦痛は ADL の低下や不安・倦怠感といった他の症

2013年に、倦怠感を主要評価項目としたステロイドの比較試験の結果が発表されました。
進行がん患者84名に対して、デキサメタゾン8mgとプラセボを14日間内服する比較試験が行われ、デキサメタゾン群では15日目の倦怠感の尺度が有意に改善しました。

そのため、急に薬の内服を⽌めると体内のステロイドホルモンが不⾜し、倦怠感や⾎圧低下、吐き気、低.

60％以上の患者で有意な食欲増加作用がありますが、効果はで2～6週間しか持続しません。

1カ月以上の投与になる場合、消化性潰瘍、血糖異常、ムーンフェイス、精神症状（不眠、せん妄、抑うつ）、カンジダ性口内炎、結核などのステロイドによる合併症を生じるリスクは上がるので、利益が不利益を上回ると評価される場合、選択できる方法と考えられます。

倦怠感(10.5%) 7.肺炎(4.4%) 8.高血糖(4.6%)

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治療開始から8日目の倦怠感スコア(FACIT-Fatigueサブスケール)の変化量

エロツズマブによるインフュージョンリアクション・白内障症状・間質性肺炎・倦怠感等に注意。

薬以外の治療法：
放射線照射
コルチコステロイド投与と同時に開始する。
減圧術
放射線照射やコルチコステロイド投与にもかかわらず症状が進行する場合、次の条件のもとで適応となる。
全身状態がよいこと。
生命予後が月単位あると見込めること。
脊椎転移が単発であること。

４）リンパ浮腫
■診 断
リンパ浮腫は高蛋白性浮腫であり、慢性炎症や線維化を伴う。四肢のいずれかに起こるが、体幹部の浮腫を伴うこともある。原因のほとんどは、がんの再発や転移、がん治療による。とくに腋窩部や鼠径部のリンパ節への転移、骨盤内再発、あるいはリンパ節廓清によって生じる。
症状は、腫大した部位の締めつけ感、運動制限、機能低下などで、腋窩リンパ節転移に伴うリンパ浮腫では神経障害性の痛みを伴うことがある。

りますが、時間とともに消失します。 ◇疲労感、倦怠感、脱力感.

倦怠感、食思不振の原因となっている病態を除外してください。
・貧血
・感染症
・高カルシウム血症
・低ナトリウム血症
・黄疸・肝障害
・口腔内カンジダ症・口内炎（口腔チームに依頼してください）
・脳転移など
が見逃されやすいが治療しうる病態です。

味覚障害があれば、ビタミンB群、亜鉛補給も行ってください。

化学療法のdelayed emasisが疑われる場合は、標準的な制吐対策をしてください。
対症療法としては以下のものがあります。

悪心、嘔吐、下痢、アレルギー反応、食欲低下、倦怠感、口内炎、味覚障害、 ..

しかし、生命予後が週単位から日単位と予測される患者では、ビフォスフォネート製剤を投与しても、患者の症状マネジメントにつながらないことがある。したがって高カルシウム血症と診断したら、治療するか否かは患者の全身状態、生命予後などを総合的に判断する必要がある。

３）脊髄圧迫による症状
■診 断
脊髄圧迫の場合、90％以上の患者で痛みが先行する。痛みは頚部の屈曲、下肢の伸展や挙上、咳、くしゃみ、無理な運動で悪化する。痛みのある部位には棘突起部の叩打痛がしばしばみられる。痛みの発生から週単位あるいは月単位の後に脊髄横断症状（下半身の運動・知覚障害、膀胱直腸障害など）が出現する。
脊椎単純撮影では、椎骨の破壊像、変形、虚脱を認める。MRI（核磁気診断装置）による検査は、圧迫部位の詳しい同定に有用である。

■治 療
薬による治療法：
コルチコステロイド
デキサメタゾンあるいはベタメタゾン8～12mg/日で開始する。高用量を1週間継続し、2～3週間かけて漸減する。プレドニゾロンを用いてもよい。