デキサメタゾン（オルガドロン注®、デカドロン錠®） 機序は不明です。 ☆オランザピン（ジプレキサ錠®）


DEXを含まないOPFレジメンは､ DEXをベースとしたOPDレジメンと比べて全期間の悪心および嘔吐のコントロールに優れており､ 催吐性の高い化学療法のCINV予防における標準治療になり得る｡


当院で全身麻酔を受ける患者さんのうち、術後に吐き気や嘔吐をおこす可能性が高いと考えられる方

ニューロキニン1 (NK1) 受容体拮抗薬、5-HT3受容体拮抗薬およびデキサメタゾンの3剤併用療法が推奨されている。グラニセトロン等の第1世代5-HT3受容体拮抗薬と第2世代5-HT3受容体拮抗薬パロノセトロンでは、急性期の嘔吐性事象に対する効果に大きな差はなく、医療経済的な面を考慮すると第1世代5-HT3受容体拮抗薬の使用が許容される7)。現在、本邦においてNK1受容体拮抗薬 + グラニセトロン + デキサメタゾン群に対し、NK1受容体拮抗薬 + パロノセトロン + デキサメタゾン群の多施設共同無作為化比較試験が実施されている。遅発期の嘔吐性事象に対する効果を含め、論文化が待たれるところである。

Global Health Status QOLスコアは両群間で同様であった｡ ただし､OPF群と比べてOPD群では6日目の悪心･嘔吐および不眠の症状が有意に悪化した(それぞれP＝0.0001､ P＝0.012)｡

術後の悪心/嘔吐に対するDexamethasone（DREAMS試験）

5-HT3受容体拮抗薬およびデキサメタゾンの2剤併用療法が推奨されている。しかしCPT-11等催吐性の高い抗癌剤投与の際には、NK1受容体拮抗薬の追加投与が推奨される。遅発期の嘔吐性事象の予防に対しては、5-HT3受容体拮抗薬もしくはデキサメタゾンの単独使用が併用と同等の効果を有すると示されている。NCCNガイドラインでは、アプレピタントとデキサメタゾンの併用やアプレピタント単剤の有用性が示されており、MASCCガイドラインではパロノセトロンとデキサメタゾンの併用が推奨されている。

デキサメタゾンの単独投与か状況に応じてドパミン受容体拮抗薬の使用が推奨される。さらにロラゼパムやプロトンポンプ阻害薬等制酸薬の併用も検討されるべきである。

クエスチョン・推奨一覧 | がん診療ガイドライン | 日本癌治療学会

アプレピタントは、薬物代謝酵素であるcytochrome P450 isoenzyme 3A4 (CYP 3A4) を軽度から中等度に阻害するため、デキサメタゾンの代謝消失を阻害することが知られており、デキサメタゾンのAUC (濃度時間曲線下面積) が増加することが知られている。そのため、アプレピタントとデキサメタゾン併用時には、デキサメタゾンの減量調整が必要となる。
高度催吐性リスクに対して、従来の5-HT3受容体拮抗薬およびデキサメタゾンの2剤併用療法のおけるデキサメタゾンの推奨用量は、16～20mg (注射薬13.2～16.5mg) とされてきたが、アプレピタントとの併用例では、12mg (注射薬9.9mg) へ減量する。ただし、コルチコステロイドを抗癌剤として使用するCHOP療法などでは減量はしない。アプレピタントの投与期間は通常3日間であるが、効果不十分の場合には5日間までの追加投与が可能である。

高度催吐性リスクに対しては、上記に示したように投与初日には、デキサメタゾン12mg (注射薬9.9mg) にする。また、遅発期の悪心・嘔吐に対して、2～4日目にデキサメタゾン8mgを経口投与する (図3A)。
中等度催吐性リスクに対しては、アプレピタント併用例でデキサメタゾン6mg (注射薬4.95mg) を投与し、遅発期の悪心・嘔吐に対して、2～4日目にデキサメタゾン4mgを経口投与する。なお、アプレピタント非投与例では、デキサメタゾンを12mg (注射薬9.9mg) とし、2～4日目にデキサメタゾン8mgを経口投与する (図3B)。

薬物相互作用 (27―がん化学療法における制吐剤の 薬物 ..

悪心・嘔吐には、抗癌剤や放射線治療に伴う治療関連因子以外にも、患者関連因子がある。患者関連因子としては年齢、性別、アルコール摂取量が挙げられ、女性、50歳未満に発現頻度が高く、アルコール摂取量が多いと発現頻度が低いと報告されている8-10)。また、癌患者では、下記に示す病態で悪心・嘔吐を生ずるので注意が必要である。

Dexamethasoneは強力な副腎皮質ステロイドであり、4,000例以上を対象にした臨床試験においてPONVの発現頻度を減少させたが5)、本試験で腸管手術を受けた患者は僅かであった。一方、腸管手術を受けた計100例を対象にした2つの単一施設による臨床試験では、Dexamethasoneによるベネフィットを認めなかった6,7)。ステロイドの長期使用には創感染や縫合不全などのリスクがあるが、単回投与ではリスクが増加しないと考えられ、甲状腺手術を受けた患者のメタアナリシスでは8～10mgがPONV抑制に最も効果的であったことが報告されている8)。また、Dexamethasoneは手術による炎症を軽減する可能性があることから、術前投与が最も効果的であると考えられた9)。そこで、腸管手術を受ける患者に対するDexamethasoneのPONV抑制効果を検討する盲検下多施設無作為化比較試験、DREAMS試験が行われた。


また、悪心・嘔吐、食欲低下、倦怠感の程度について患者日誌を用いて評価した。主

中等度の催吐作用がある化学療法を受ける患者において遅発性の悪心・嘔吐を予防する最善の方法は，化学療法開始後 24 時間までに，これらの合併症を管理することである．そして，低リスクの患者（急性嘔吐が発現しなかった患者）では，デキサメタゾンの単剤投与だけでも遅発性の嘔吐に対する十分な予防となる．

合にはデキサメタゾンを予防的に使用します。 長引く吐き気・嘔吐は脱水を引き起こし、治療を中止せざるをえ

一度、重度の嘔吐を経験してしまうと、抗癌剤レジメン治療変更後も嘔吐性事象で苦しむケースが散見されるため、嘔吐が発症する前 (抗癌剤投与前) より、しっかり制吐剤を使用していくことが重要である。
悪心に対しては、CINV (chemotherapy-induced nausea and vomiting) であるのか、消化管粘膜障害であるのかの見極めが重要になる。後者の可能性が高ければ、プロトンポンプ阻害薬、H2ブロッカー等の制酸薬の効果が、制吐剤よりも期待できることがある。
また、味覚障害、嗅覚障害が食欲不振につながるケースもみられるが、ここでは栄養士による栄養指導が効果的な場合もある。ケースに応じて様々な職種による患者サポートを行うことが非常に効果的であり、推奨される。

オランザピンを用いない 3 剤併用療法を行う場合やデキサメタゾンの投与期間を短縮す

がん薬物療法を行う医療者のstate-of-the-art は，最適な治療方針のもとに適切な薬物療法を選択し，安全に，苦痛と後遺症を最小限にしながら，治療強度を維持して最大限の効果を導くことである。各がん種における治療ガイドラインが整備され，Cancer Board も充実してきたことで，適切な薬物療法の選択が容易になされるようになった。さらに各施設内では薬物療法のレジメンを登録制にして管理するようになり，電子カルテの普及による自動計算も導入され，処方に至るまでは一般化され安全性も担保されてきている。しかし，投与後の反応には個体差があり，副作用として出現する苦痛に対してはさらに個別の対応になるため，各種支持療法は熟知しておく必要がある。がん薬物療法によって発現する悪心・嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting; CINV）は，催吐の機序が解明され，そこに作用する薬剤が開発された現状においても，患者が苦痛と感じる代表的な副作用であるため，これを適切に制御することは重要な意味をもつ。わが国では，海外のガイドラインを参考に，現状に即したガイドラインを作成し，評価も行なってきた, 。の登場や新たな制吐に関するエビデンスの新出があり，これらを含めた制吐薬適正使用ガイドライン2015 年10 月（第2 版）一部改訂版（ver.2.2）の公開に至った。

[PDF] パロノセトロンおよびデキサメタゾンの 制吐療法を受

悪心は嘔吐しそうな不快感であり，延髄嘔吐中枢の求心性刺激の認識を表す。また，嘔吐は胃内容物を強制的に排出させる運動で，幽門部が閉ざされ胃底部や下部食道括約筋の弛緩と横隔膜や腹筋の収縮によって胃の内容物が排出され引き起こされる。嘔吐中枢に影響を及ぼす病態に反応して起こり，入力経路としては，大脳皮質（頭蓋内圧亢進，腫瘍，血管病変，精神・感情など），化学受容体（代謝物，ホルモン，薬物，毒素など），前庭器（姿勢，回転運動，前庭病変など），末梢（咽頭～消化管・心臓・腹部臓器などの機械受容体，消化管など化学受容体など）がある。

1—6 化学療法，放射線治療が原因でないがん患者の悪心・嘔吐に対して，先行す

対象患者は、術前の標準的ケアとしてDexamethasone以外の制吐薬を単回投与されたうえで、Dexamethasone（8mg）を手術前に投与する群（Dexamethasone群）と投与しない群（標準的ケア群）に1:1で無作為に割り付けられた。なお、割り付けは麻酔医のみに知らされ、術後ケアとデータ収集に関わる医療従事者および患者には知らされなかった。また、術後の制吐薬投与は患者の要望により行われたが、術後24時間以内のDexamethasone投与は行われなかった。

る制吐薬が無効のとき，非定型抗精神病薬（ペロスピロン，リスペリドン，

悪心・嘔吐は，に示すように，上部消化管に優位に存在する5-HT3受容体と第4 脳室のchemoreceptor trigger zone（CTZ）に存在するNK1受容体, ドパミンD2受容体が複合的に刺激され，延髄の嘔吐中枢が興奮することで悪心を感じ，さらに遠心性に臓器の反応が起こることで嘔吐すると考えられている。化学受容体で作用する神経伝達物質としては，セロトニン，サブスタンスP，ドパミンなどが知られており，これらと拮抗する薬剤などが制吐薬として用いられている（）。また，発現の状態により以下のような分類があり，各CQ にみるように，機序や背景を考慮した対応が行われている。

抗がん剤による悪心・嘔吐は、発現時期などによって以下の3種類に分類される ..

わが国では悪心・嘔吐に対して承認されていない薬剤は背景を着色している。なお，用量は制吐薬として一般的に使用される量を記載した。
*注射薬中の含量はデキサメタゾン3.3 mg/mL，リン酸デキサメタゾンナトリウム4 mg/mL である。
**効果不十分には同用量を追加投与可。

[PDF] シスプラチンベースの化学療法誘発性悪心・嘔吐の予防に対する

低リスク群の 618 例の患者では，遅発性の嘔吐および中等症～重症の悪心のいずれも発現しなかったのは，デキサメタゾンとオンダンセトロンの併用投与を受けた患者の 91.8%，デキサメタゾン単剤の投与を受けた患者の 87.4%，プラセボの投与を受けた患者の 76.8%であった．オンダンセトロンとデキサメタゾンの併用，あるいはデキサメタゾン単剤によって防護された患者の割合は，プラセボによって防護された患者の割合よりも有意に大きかった（それぞれ，＜0.001 および ＜0.02）．高リスク群の 87 例の患者については，完全に防護された患者は，オンダンセトロンとデキサメタゾンの治療を受けた患者の 40.9%，デキサメタゾン単剤の治療を受けた患者の 23.3%であった（ 値は有意水準に達しなかった）．

シスプラチンベースの化学療法誘発性悪心・嘔吐の予防に対するオランザピン併用標準制

がん薬物療法で誘発される悪心・嘔吐の発現頻度は，使用する抗がん薬の催吐性に大きく影響され，その程度を定義する分類は考案されているものの，確立されたものではない。本ガイドラインでは，海外のガイドラインと同様，制吐薬の予防的投与なしで各種抗がん薬投与後24 時間以内に発現する悪心・嘔吐（急性の悪心・嘔吐）の割合（％）に従って定義し，4 つに分類した。

[PDF] 表3 造血器腫瘍に使用する抗がん剤の催吐性リスク分類と予防

主要評価項目は術後24時間以内の嘔吐、副次評価項目は術後の嘔吐回数（5分間の間隔で別エピソードと定義）、術後制吐薬の使用、PONVの重症度、疲労、経口摂取までの期間、入院期間、健康関連QOLであった。大規模臨床試験の結果5)に基づき、Dexamethasoneにより術後24時間以内のの発現頻度が37%から28%に減少すると仮定し、両側α=0.05、検出力80%で必要症例数は950例であった。なお、その後、予定以上の集積を認めたことから検出力を90%とし、最終必要症例数は1,320例とされた。

[P32-5] 術後悪心嘔吐に対するデキサメタゾン予防投与は有効か？

大腸および小腸の手術では、麻酔導入時にデキサメタゾン8mgの静脈内投与を追加すると、標準治療単独に比べ術後24間以内の悪心・嘔吐が抑制され、72時間までの制吐薬レスキュー投与の必要性が低減することが、英国・オックスフォード大学のReena Ravikumar氏らが実施したDREAMS試験で示された。デキサメタゾン追加による有害事象の増加は認めなかったという。研究の成果は、BMJ誌2017年4月18日号に掲載された。術後の悪心・嘔吐（PONV）は、最も頻度の高い術後合併症で、患者の30％以上にみられる。腸管の手術を受けた患者では、PONVは回復を遅らせることが多く、術後の栄養障害を引き起こす可能性もあるため、とくに重要とされる。デキサメタゾンは、低～中リスクの手術を受ける患者でPONVの予防に有効であることが示されているが、腸管手術を受ける患者での効果は知られていなかった。

本研究は、英国の45施設が参加したプラグマティックな二重盲検無作為化対照比較であり、2011年7月～2014年1月に1,350例が登録された（英国国立健康研究所・患者ベネフィット研究[NIHR RfPB]などの助成による）。

対象は、年齢≧18歳、病理学的に悪性または良性の病変に対し、開腹または腹腔鏡による待機的腸管手術を施行される患者であった。

すべての患者が全身麻酔を受け、麻酔科医が決定した標準治療として術前に制吐薬（デキサメタゾンを除く）が投与された。デキサメタゾン群は術前にデキサメタゾン8mgの静脈内投与を受け、対照群には標準治療以外の治療は行われなかった。

主要評価項目は、24時間以内に患者または医師によって報告された嘔吐とした。副次評価項目は、術後24時間以内、25～72時間、73～120時間の嘔吐および制吐薬の使用、有害事象などであった。

デキサメタゾン追加群に674例、標準治療単独群には676例が割り付けられた。全体の平均年齢は63.5（SD 13.4）歳、女性が42.0％であった。腹腔鏡手術は63.4％で行われた。直腸切除術が42.4％、右結腸切除術が22.4％、左/S状結腸切除術が16.4％であった。

24時間以内の嘔吐の発現率は、デキサメタゾン群が25.5％（172例）と、標準治療群の33.0％（223例）に比べ有意に低かった（リスク比[RR]：0.77、95％信頼区間[CI]：0.65～0.92、p＝0.003）。1例で24時間以内の嘔吐を回避するのに要する術前デキサメタゾン投与による治療必要数（NNT）は13例（95％CI：5～22）だった。

24時間以内に制吐薬の必要時（on demand）投与を受けた患者は、デキサメタゾン群が39.3％（265例）であり、標準治療群の51.9％（351例）よりも有意に少なかった（RR：0.76、95％CI：0.67～0.85、p＜0.001）。また、術前デキサメタゾン投与のNNTは8例（95％CI：5～11）だった。

25～72時間の嘔吐の発現に有意な差はなかった（33.7 vs.37.6％、p＝0.14）が、制吐薬の必要時投与はデキサメタゾン群が有意に少なかった（52.4 vs.62.9％、p＜0.001）。73～120時間については、嘔吐、制吐薬の必要時投与はいずれも両群間に有意差を認めなかった。

死亡率は、デキサメタゾン群1.9％（13例）、標準治療群は2.5％（17例）と有意な差はなく、両群8例ずつが術後30日以内に死亡した。有害事象の発現にも有意差はなかった。30日以内の感染症エピソードが、それぞれ10.2％（69例）、9.9％（67例）に認められた。

著者は、「PONVの現行ガイドラインは、おそらく過度に複雑であるため広範には用いられていない。今回の結果は、腸管手術を受ける患者におけるPONVの抑制に簡便な解決策をもたらす」としている。